1、良性低血压与休克的鉴别

休克的重要临床表现之一是低血压，但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下，血压的正常变异范围较大，不同年龄、不同性别和不同体质的人，其血压正常值可以不同。一般认为成年人肱动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg)为低血压。良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压，与休克有着本质的区别。常见的良性低血压主要包括两种：

1) 体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱的人，女性较多，可有家族遗传倾向，一般无自觉症状，多在体检中发现。收缩血压可仅为10.6kPa(80mmHg)，但无重要临床意义，少数患者可出现精神疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥，也有出现心前区重压感、心悸等类似心脏神经官能症的表现者。这些症状也可由于合并慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率往往不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗，尿量正常。

2) 体位性低血压：是由于体位改变引起的低血压，比如从平卧位突然转变为直立位，也可见于长久站立所致。严重的体位性低血压可以引起晕厥，体位性低血压可以是特发性的，也可以为继发性的。前者可能为植物神经功能失调，直立时小动脉收缩功能障碍的缘故，可能还与肌肉张力下降有联系，患者有衰弱感，但无汗，可有大小便失禁，发病突然，无精神兴奋过程，明显与体位改变有关。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响，发病机理类似。

2、不同类型休克的鉴别

不同休克类型的诊断直接关系到治疗措施的选择。常见休克类型包括感染性休克、过敏性休克和神经源性休克、低血容量休克(失血性休克和创伤性休克)、心源性休克、梗阻性休克。这些休克的共性是血液动力学发生异常，鉴别的关键是导致休克的原因、休克的特点，对难以鉴别的休克可采取诊断性治疗(对治疗的反应性)。

1)感染性休克

① 确诊和怀疑的感染灶，而血流动力学改变是在感染加重的基础之上。

② 血压下降的同时心输出量增加，全身血管阻力下降，舒张压下降更为显著。

③ 单纯的液体复苏不能有效维持血流动力学，机体对去甲肾上腺素反应良好，在血压升高的同时尿量明显增加。

2)低血容量性休克

① 存在有效血容量的体外丢失和体内丢失。常见体外丢失的原因有开放性创伤导致的失血、上消化道大出血等。体内丢失有颅内出血、腹腔内出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重症急性胰腺炎的大量渗出、机械性肠梗阻等。

② 收缩压和舒张压均可降低，而以收缩压降低为主。体温低，皮肤苍白，四肢末梢发绀，颈静脉塌陷，口渴，少尿或无尿，尿密度升高，红细胞压积低或正常。

③ 单纯的液体复苏即可迅速恢复血流动力学，除非存在持续的失液或失血，且可迅速停用多巴胺。

3)心源性休克

① 心源性休克多继发于心脏疾病进行性恶化或急性心脏病变(急性心肌梗死、心瓣膜或室间隔破裂等)。

② 心动过缓和心律不齐导致心脏舒缩功能异常、回心血量减少和心输出量降低，主要特点为低心输出量伴有CVP 的显著升高和颈静脉怒张，伴有容量不足时扩张可不明显。

③ 接受针对心脏异常的处理措施后血压迅速回升。

4)梗阻性休克

① 存在导致心脏流出、流入通道梗阻的各种原因，如胸部穿透性创伤引起的张力性气胸、心包填塞、上下腔静脉梗阻等。

② 颈静脉怒张是最主要特点，而CVP 的升高和降低与梗阻部位相关。

③ 手术解除梗阻后血压可迅速恢复。

5)过敏性休克

① 在休克发生前的短时间内有明确的药物、食物或虫蛇咬伤等过敏原接触史。

② 全身过敏反应：皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

③ 气道反应：喉头水肿、支气管痉挛、支气管出血、肺水肿等。

④ 皮下或肌肉注射肾上腺素后血压显著改善。

6)神经源性休克

① 有严重创伤导致的脊髓损伤、脊髓麻醉、区域阻滞麻醉药物、剧烈疼痛、大剂量镇痛、镇静药物应用等病史，导致外周血管舒缩调节功能丧失，血液滞留于外周血管，静脉回流减少，心输出量降低。

② 脊髓损伤平面之上皮肤温暖，平面之下则阙冷。也可见皮肤苍白、湿冷，病人高度紧张。

③ 迅速皮下或肌肉注射肾上腺素后，血压恢复正常。

7)内分泌性休克

① 存在垂体前叶功能衰退或肾上腺皮质功能减退(长期服用糖皮激素后突然停药或出现严重的应激状态)的相关病史。

② 对儿茶酚胺、输液等抗休克措施反应性差，且多与其他类型休克混合在一起发生。

③ 给予糖皮质激素后，血压迅速回升。