相关检查
动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征:疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍。
(一)疼痛:大多数病人的主要症状是剧烈疼痛,部分病人可仅感酸痛,个别病人可无疼痛感觉。
(二)麻木、运动障碍:患肢远端呈袜套型感觉丧失区,由周围神经缺血所引起。其近端有感觉减退区,感觉减退平面低于栓塞部位。
(三)苍白、厥冷:由于组织缺血,皮肤乳头层下静脉丛血流排空,皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩小,浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条,皮肤厥冷,肢体远端尤为明显,皮温可降低3~5℃。
(四)动脉搏消失或减弱:栓塞部位的动脉有压痛,栓塞以下后动脉搏动消失或减弱。
凡突然发生肢体疼痛伴急性动脉缺血表现,相应动脉搏动消失者,诊断大致成立。
急性动脉栓塞在没有侧支循环代偿的情况下,将导致急性肢体缺血征象:无脉(Pulselessness)、疼痛(Pain)、苍白 (Pallor)、感觉异常苍白 (Paresthesia)和运动障碍(Paralysis),即“5P”征。上述现象的出现及其程度与缺血程度有关。
1.动脉搏动减弱或消失:发生在栓塞动脉节段的远端动脉。有时由于血流的冲击,栓塞远侧动脉可能触及传导性搏动。如栓塞不完全,可触及减弱的远端动脉搏动。此外动脉栓塞还将引起受累动脉的压痛,一般发生在肢体缺血改变的近端。利用超声多普勒听诊器或血流记录仪,不能闻及正常的动脉音,或无动脉波形出现,是更可靠的检查方法。
2.疼痛:动脉栓塞后,大多数病人有急骤发生的肢体剧烈疼痛。疼痛部位始于栓塞处,以后逐渐延及栓塞的远端肢体。疼痛部位可移位,当脱落的栓子骑跨在腹主动脉分叉处,表现为剧烈的腹痛;如栓子被血流冲至股动脉时,即转变为股部疼痛。患肢有触痛,肢体的主动或被动活动均可致痛,因而处于制动状态。
3.苍白、皮肤温度降低:由于栓塞动脉远端供血障碍,皮肤呈蜡样苍白。如果皮下静脉丛尚有少量血液,则在苍白的皮肤底色上有大小不一的青紫斑。因血流量减少,致使浅静脉瘪陷。
皮肤温度改变与动脉栓塞的部位有关,当腹主动脉分叉段栓塞时,臀部及双侧下肢皮温降低;髂动脉栓塞时,同侧大腿皮温下降,而股总动脉栓塞者于大腿中部以下皮温降低;?动脉栓塞,小腿中段及其远侧皮温降低。锁骨下动脉、腋动脉栓塞,症状涉及整个上肢;肱动脉栓塞,症状涉及前臂;尺桡动脉或胫前、后 动脉单支的栓塞,因有丰富的侧支循环,症状局限且较轻。 皮肤温度改变可有下列几种检测方法:①检查者用食中指中节背侧接触患肢,自近端向远端移动,可以觉察到患肢皮肤温度降低的平面所在。②用同法对 比双侧肢体同一平面的皮温,可以查出患肢皮温低于非栓塞侧肢体。③利用皮肤测温计对比测定双侧肢体,可以测出皮温降低的程度和平面。
4.感觉和运动障碍
当周围神经已有缺血性损害时,肢体远端可出现皮肤感觉缺失区,其近端有感觉减退区和皮肤感觉敏感区。栓塞时间长,已有周围神经损害及肌组织的缺血坏死时,可引起指、趾运动障碍,手、足下垂等症状。 检查者用手触摸患肢皮肤,或用针刺的简单方法即可测出患肢皮肤感觉障碍。被动活动患肢的指或趾,可以明确有无深感觉丧失。
5.组织坏死
一旦动脉栓塞病程较长,皮肤出现水泡,内含血性渗出液;组织增厚、发硬。此时,已有明显的全身症状:神靡,高热,寒战,心率加快,甚至血压降低等毒血症状。
1.定性诊断
患者突然发生严重的肢体缺血征象,相应动脉搏动消失,即有“5P”征者,伴有器质性心脏病、动脉硬化,特别是伴有心房纤颤,近期发生心肌梗死或腹主动脉瘤的病员,可明确诊断。
2.定位诊断
栓子阻塞的位置可通过:①最初疼痛的位置;②正常脉搏消失的平面,皮温皮色等改变的平面;③非创伤性检查(如多普勒超声等);④肢体循环紊乱的范围;⑤栓子易于停留于动脉分叉处等特点来确定(表1)。
3.程度诊断
根据临床体征和检查结果,可将急性动脉栓塞分为3类:
(1)轻度缺血:此类患者有严重的间歇性跛行,静息痛较轻,从发病到就诊往往有几天时间,体征除患肢苍白、皮温下降外,无运动和感觉障碍。动脉闭塞远端尚无继发血栓或范围较小,侧支循环丰富。此类患者可有较充裕的时间做相应的检查和手术前准备,可根据具体病情,考虑采取抗凝溶栓保守治疗。
(2)中度缺血:临床患者大部分属此类。静息痛明显但能忍受,有轻度的感觉障碍,如对轻触觉敏感性下降,但无运动障碍,需积极地进行手术前准备,及时手术取栓。
(3)严重缺血:患肢的感觉和运动功能丧失,腓肠肌僵硬,皮肤有紫斑或水泡等,常需截肢以挽救生命。有些学者指出,严重缺血的患者如行动脉取栓重建术,病死率高达50%~75%。如果患者全身情况允许,无肾功能不全,仅有肢体感觉和运动功能障碍但无肌肉僵硬、骨筋膜室综合征和皮肤紫斑等时,Fogarty导管取栓术对大部分患者还是安全、有效的,但术后多数常会遗留患肢麻木、足下垂等神经损伤的后遗症。